Реферати

Реферат: Добровільне і обов'язкове медичне страхування

Держава і право країн Древнього Сходу. Влада фараона в Древньому Єгипті і склад ради військової демократії в Греції. Спадкоємне право імператорського Рима і характеристика Закону Хаммурапи і XII таблиць. Види покарань за кримінальні злочини. Визначення поняття "салическая правда".

Аналіз тестових завдань при використанні системи Moodle. Використання електронних систем керування навчанням. Формування банку тестових завдань всіх основних форм. Матриця результатів тестових завдань. Індекс легкості завдань для тестируемой групи. Засобу аналізу результатів тестових завдань системи.

Проектування будівництва лечебного-профилакторного комплексу. Задачі будівництва лікувальної зони. Вихідні дані й етапи планування лікувального корпуса. Характеристика кліматичної зони, сейсмічності району, будівельного майданчика і характеру ґрунтових умов. Вибір місцевості, кількості і типів споруджень.

Розробка і дослідження способу виявлення аномальних значень. Природа виникнення і джерела аномальних значень. Збій у роботі апаратури, відмовлення устаткування, короткочасний зовнішній вплив на вимірювальний елемент, "залипание" цифрового лічильника, атмосферні впливи при передачі радіосигналів.

Технологія машинобудування. Вивчення виробничого процесу в машинобудуванні: заготівлі, обробки і зборки. Огляд способів установки і закріплення заготівель на верстатах токарської групи. Аналіз видів обробки зубчастих коліс і їхнього вибору в залежності від ступеня шорсткості.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ЮРИДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

ГЕНЕРАЛЬНОЇ ПРОКУРАТУРИ РОСІЇ

Кафедра цивільно-правових дисциплін.

РЕФЕРАТ

По курсу: Фінансове право

На тему: Добровільне і обов'язкове медичне страхування.

Виконав: студент групи № 312

Тойсов С. Ю.

Викладач: Степана В. Г.

Санкт-Петербург.

1999 рік.

ПЛАН:

1. Вступ.

2. Право на охорону здоров'я.

3. Обов'язкове медичне страхування

4. Типові правила обов'язкового медичного страхування.

5. Фонди обов'язкового медичного страхування.

6. Обов'язкове медичне страхування в Санкт-Петербурге.

7. Добровільне страхування.

8. Література.

ВСТУП.

Страхове право - сукупність правових норм, регулюючих суспільні відносини, що складаються в процесі створення і використання спеціальних страхових фондів грошових коштів. Страхова діяльність зумовлена певними соціально-економічними потребами суспільства і спрямована на запобігання і ліквідацію негативних наслідків надзвичайних обставин, відшкодування матеріальних втрат, відновлення зруйнованих, пошкоджених матеріальних ресурсів, компенсацію шкоди, виниклої в соціальній сфері і т. п. Різноманітність і складність названих суспільних відносин обумовили необхідність їх правового урегулювання нормами різних галузей права, таких як адміністративне, фінансове, цивільне, соціального забезпечення і інш. Сукупність перерахованих норм і утворить комплексний правовий інститут - страхове право.

Страхування як один з інститутів фінансової системи держави, що представляє фінансові відносини, що утворюються в процесі формування і використання страхових фондів, є предметом правового регулювання фінансового права. Так, норми фінансового права регулюють: джерела формування страхового фонду, його взаємовідношення з іншими ланками фінансової системи держави, зокрема з бюджетною системою; порядок використання коштів фонду страхування; компетенцію органів державної влади в області страхування (спільно з нормами адміністративного права) і інакші відносини в сфері страхування, виникаючі в процесі створення, розподілу і використання фонду страхування, т. е. такі відносини, які пов'язані із здійсненням державою фінансової діяльності.

Нарівні з конституційними нормами найважливішими нормативними актами, регулюючими страхування, і основними, що є в системі страхового законодавства, відносяться: ГК РФ (ст. 927 - 970), Закон РФ "Про страхування" від 27 листопада 1992 р., Закон РФ "Про медичне страхування громадян в Російській Федерації" від 28 червня 1991. У названих законодавчих актах містяться такі основні поняття і категорії страхового права, як: страхувальник, страхувальник, страховий ризик страховий випадок#S, страхова сума, страхова виплата, страхова премія страховий внесок, тариф, договір страхування і інш.

Договір особистого страхування - цивільно-правовий договір, по якому страхувальник замість сплаченої страхувальником суми зобов'язується виплатити одноразово або виплачувати періодично зумовлену договором страхову суму (страхове забезпечення) у разі спричинення шкоди життя або здоров'ю страхувальника або застрахованої особи, досягнення ним певного віку або настання в його житті інакшої передбаченої договором події.

У своїй діяльності чоловік всюди і завжди зазнає різних небезпек, загрозливих йому самому, його близьким або його майну, небезпекам, що непередбачується по джерелу свого виникнення і нерівномірному по своїх наслідках. Інакше говорячи, людина постійно зазнає того або інакшого ризику. Так, наприклад, під час царювання вавілонського царя Хаммурапі (роки правління: 1792-1750 м. м. до н. е.), учасники торгових караванів укладали між собою договір, в якому сторони погоджувалися спільно нести збитки, що наступили у будь-кого з учасників каравану внаслідок пограбування, крадіжки або пропаж. Це не єдиний приклад. Угоди про взаємний розподіл збитків від корабельної аварії або від інших небезпек, що підстерігали мореплавців, укладали між собою купці Фіникиї.

Згадка про приватні «товариства для спільної експедиції» зустрічаються в реформах Солона, що здійснювалися в 594 р. до н. е. в Афінах. Учасники цих товариств домовлялися про розподіл втрат від морських небезпек, пов'язаних з торгівлею. Подібні об'єднання зустрічалися і в історії народів, що населяли в древності і нашу країну.

Зачатки особистого страхування ми зустрічаємо в Німеччині в 10 - 11 вв. н. е., де були створені гільдії що об'єднували людей по професійній ознаці. Гільдії виплачували своїм членам посібника у разах смерті, хвороби і інвалідності. Якщо вмирав член гільдії, допомоги видавалися на поховання, а також на матеріальну підтримку вдів і сиріт. Деякі гільдії так само виплачували допомоги на викуп з полону. Деякі з перерахованих форм особистого страхування зустрічалися в середні віки і в Росії. Наприклад, Укладення царя Олексія Михайловича наказувало «забирати гроші щорічно полоняникам на відкуп», на всій території Московської держави. Гроші, що Збираються передавалися в посольський наказ, який і відав викупом військовополонених.

У сучасній Росії договір особистого страхування є однією з основних форм страхових правовідносин.

У цей час діє ряд законів, регулюючих правовий статус різних категорій громадян, в тому числі по професійній ознаці, в яких містяться норми, що гарантують страхову охорону їх життя і здоров'я військовослужбовців, співробітників податкових, правоохоронних органів і інш.) Норми, присвячені страховим відносинам, включені і в такі закони, як: про заставу, про охорону навколишнього середовища і інш. Велике значення для правового регулювання страхування мають Укази Президента країни.

На території Росії діють деякі міжнародні договори, укладені Російською Федерацією. Наприклад, "Угода про партнерство і співпрацю", укладена між нашою країною і Європейським союзом на острові Корфу 24 червня 1994 р., вступаюча в силу з липня 1999 р. Якщо в міжнародних договорах встановлені інакші правила, чим в страховому законодавстві Росії, то діють правила міжнародних договорів.

СТРАХУВАННЯ. Страхування являє собою відносини по захисту майнових інтересів фізичних і юридичних осіб при настанні певних подій (страхових випадків) за рахунок грошових фондів, що формуються з страхових внесків, що сплачуються ними (страхових премій). Страхування є самостійною ланкою фінансової системи Російської Федерації. Воно виступає в двох відособлених формах: в формі соціального страхування і власне страхування, пов'язаного з непередбаченими надзвичайними подіями.

Страхування в залежності від об'єкта страхування поділяється на дві основні галузі - майнове страхування і особисте страхування. Об'єктом особистого страхування виступають особисті блага громадянина, пов'язані з його життям, здоров'ям, працездатністю. Закон про страхування передбачає дві форми страхування: добровільну і обов'язкову.

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ#S - форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я, що має на своєю меті гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи (Закон РФ від 28 червня 1991 р. "Про медичне страхування громадян в Російській Федерації"). При платній медицині даний вигляд страхування є інструментом для покриття витрат на медичну допомогу, при безкоштовній медицині - це додаткове джерело фінансування медичних витрат.

Медичне страхування здійснюється в двох видах: обов'язковому і добровільному. Обов'язкове страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам країни рівні можливості в отриманні медичної допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування здійснюється на основі відповідних державних програм і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних і інакших послуг зверх встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. Воно може бути колективним і індивідуальним.

ПРАВО НА ОХОРОНУ ЗДОРОВ'Я

Громадяни РФ володіють невід'ємним правом на охорону здоров'я. Відповідно до Основ законодавства про охорону здоров'я і навколишнього середовища це право забезпечується охороною навколишнього природного середовища, створенням сприятливих умов труда, побуту, відпочинку, виховання і навчання, виробництвом і реалізацією доброякісних продуктів харчування, представленням населенню доступної медико-социальной допомоги. З метою створення можливостей для реалізації громадянами цього права держава вживає заходи: політичного, економічного, правового, соціального, культурного, наукового, медичного, санітарно-гігієнічного і противоепидемического характеру. Держава гарантує охорону здоров'я кожної людини відповідно до Конституції РФ і інакших законодавчих актів, загальновизнаних принципів і норм міжнародного права і міжнародних договорів РФ.

Основними принципами охорони здоров'я є: дотримання прав людини і громадянина, пріоритет профілактичних заходів, доступність медико-социальной допомоги, соціальна захищеність громадян у разі втрати здоров'я, відповідальність органів державної влади і управління, юридичних осіб незалежно від форм власності, посадових осіб за забезпечення прав громадян в області охорони здоров'я.

Охорона здоров'я здійснюється незалежно від підлоги, раси, національності, мови, соціального походження, посадового положення, місця проживання, відношення до релігії, переконань, приналежності до суспільних об'єднань і інших обставин. Держава гарантує громадянам захист від будь-яких форм дискримінації, пов'язаної з наявністю у них яких-небудь захворювань.

Нарівні з громадянами РФ правом на охорону здоров'я користуються обличчя без громадянства, що постійно проживають на території РФ, і біженці. Порядок надання медичною допомоги іноземним громадянам, особам без громадянства і біженцям визначається Мінздоров'я РФ і відповідними органами суб'єктів РФ.

При захворюванні, втраті працездатності і в інакших випадках громадяни мають право на медико-санітарну допомогу, яка включає профілактичну, лікувально-діагностичну, реабілітаційну, протезно-ортопедичну і зубопротезную допомогу, а також заходи соціального характеру по догляду за хворими, непрацездатними і інвалідами, включаючи виплату посібників по тимчасовій непрацездатності.

Громадяни мають право на безкоштовну медичну допомогу в державній і муніципальній системах охорони здоров'я в межах гарантованого об'єму відповідно до програм обов'язкового медичного страхування. Додаткові послуги громадяни можуть отримувати на основі програм добровільного медичного страхування, а також за рахунок коштів юридичних осіб, особистих заощаджень і інакших джерел, дозволених законодавством.

Фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок: бюджетів всіх рівнів, обов'язкового і добровільного страхування, цільових фондів, коштів господарюючих суб'єктів різних форм власності, доходів від цінних паперів і інших джерел.

ОБОВ'ЯЗКОВЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ.

Обов'язкове медичне страхування є новим для російської системи виглядом соціального страхування населення. Воно повинно гарантувати всім громадянам РФ рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги в межах Федеральної і територіальних програм і фінансувати профілактичні заходи.

Федеральну програму обов'язкового медичного страхування розробляє Міністерство охорони Здоров'я РФ і затверджує Уряд РФ. На основі федеральної програми вищі органи суб'єктів РФ затверджують територіальні програми ОМС, які не можуть погіршувати умови надання медичною допомоги в порівнянні з базовою програмою.

Гарантований перелік видів медичної допомоги, тобто базова програма, включає: швидку медичну допомогу при травмах і гострих захворюваннях, загрозливих життю; лікування в амбулаторних умовах; діагностику і лікування на будинку; здійснення профілактичних (щеплення, диспанзеризація і пр.); стоматологічну допомогу; лікарську і стаціонарну допомогу. Всі види швидкої медичної допомоги, а також стаціонарна допомога хворим з гострими захворюваннями надається незалежно від місця мешкання і прописки безкоштовно за рахунок коштів бюджетів відповідних територій.

Міністерством охорони здоров'я РФ встановлений обов'язковий для аптек всіх форм власності ассортиментний перелік лікарських, профілактичних, діагностичних засобів і виробів медичного призначення. Постановою Уряду РФ від 30.07.94 № 890 (в редакції від 27.12.97) затверджений Перелік груп населення і категорій захворювань, при амбулаторному лікуванні яких лікарські засоби і вироби медичного призначення відпускаються по рецептах лікарів безкоштовно або з 50% знижкою. Всі лікарські засоби відпускаються безкоштовно наступним групам населення: учасникам громадянських і Великих Вітчизняних воєн; інвалідам Великої Вітчизняної війни, інвалідам бойових дій на територіях інших держав і прирівняних до них по пільгах інвалідам; батькам і дружинам військовослужбовців, загиблих при захисті країни; Героям СРСР, РФ, повним кавалерам ордена Слави; колишнім неповнолітнім в'язням концлагерей; дітям у віці до 3-х років, а також дітям з багатодітних сімей у віці до 6-ти років; інвалідам 1-ой групи, неработающим інвалідам 2-ой групи, дітям-інвалідам у віці до 16 років; громадянам, що зазнали впливу радіації внаслідок чорнобильської катастрофи і інш.

Правові, економічні і організаційні основи обов'язкового медичного страхування населення в Росії визначені Законом від 28.07.91 № 1499-1 «Про медичне страхування громадян в Російській Федерації» в редакції Федерального закону від 01.07.94 № 9-ФЗ.

Відносини, що складаються внаслідок здійснення обов'язкового медичного страхування, входять в предмет права соціального забезпечення. Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних послуг зверх встановлених програмами ОМС.

Права і обов'язки суб'єктів ОМС закріплені типовими правилами обов'язкового медичного страхування (лист Федерального Фонду ОМС від 28.06.94 № 3-1354).

Суб'єктами ОМСявляются: застрахований; страхувальник; страхова медична організація; медична установа.

Застрахованнимипо системі ОМС можуть бути як громадяни РФ, так і особи без громадянства. Медичне страхування іноземців, що тимчасово знаходяться на території РФ здійснюється в порядку, що встановлюється урядом РФ. Іноземні громадяни, що постійно проживають в РФ, мають такі ж права, як і громадяни РФ, якщо міжнародним договором не передбачене інакше.

Громадяни РФ мають право: на вибір страхової медичної організації; вибір медичної установи відповідно до договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування; отримання медичних послуг на всій території РФ, в тому числі і за межами постійного місця проживання; отримання медичних послуг у відповідності і якістю і об'ємом, встановленою державною програмою, незалежно від того, передбачене це договором чи ні.

Страхователямивиступают як юридичні, так і фізичні особи, що вносять внески до фондів ОМС. Плательщикамивзносов є:

- для неработающего населення - вищі органи державного управління суб'єктів РФ і місцева адміністрація;

- для найманих працівників - роботодавці;

- особи, що займаються індивідуальною трудовою діяльністю і деякі інші громадяни (наприклад, обличчя творчих професій, не об'єднані в союз) платять внески самостійно. Таким чином вони є і застрахованими і страхувальниками.

При нестачі коштів в місцевому бюджеті для сплати внесків за неработающих громадян виділяються дотації в порядку, встановленому Урядом РФ.

За відмову господарюючих суб'єктів від реєстрації як платники внесків на ОМС, приховання або заниження сум, з яких повинні платитися внески, порушення термінів їх переліку застосовуються фінансові санкції у вигляді штрафу і (або) пені, сплата яких не звільняє страхувальника від виконання зобов'язань по ОМС. При накладенні фінансових санкцій Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування користуються правами податкових органів. У Санкт-Петербурге знову зареєстроване підприємство не зможе відкрити розрахунковий і інші рахунки в банку без пред'явлення довідки з Територіального Фонду обов'язкового медичного страхування про постановку на облік.

Від сплати внесків на ОМС звільняються громадські організації інвалідів і підприємства (об'єднання), що знаходяться у власності цих організацій і створені для здійснення статутних цілей.

Страхувальники мають право: на вибір страхової медичної організації; здійснення контролю за виконанням договору ОМС.

Страхувальники зобов'язані: укладати договори ОМС; вносити внески на ОМС; вживати заходів по усуненню несприятливих чинників на здоров'ї громадян; надавати страховій медичній організації інформацію про стан здоров'я контингенту, належного страхуванню і інш.

Страхові медичні організації- це юридичні особи будь-яких форм власності, що отримали ліцензію органів Федеральної служби Росії по нагляду за страховою діяльністю. Вони не входять в систему охорони здоров'я. Законодавство забороняє органам управління охороною здоров'я і медичним установам бути засновниками страхових медичних організацій, їм дозволено володіти акціями останніх в об'ємі не більше за 10% загальних пакети.

Страхова медична організація має право: на вибір медичної установи для надання медичною допомоги за договорами медичного страхування; участь в акредитації медичних установ; участь у визначенні тарифів на медичні послуги; пред'явлення позову до медичної установи або медичного працівника на матеріальне відшкодування фізичної і моральної шкоди, заподіяного застрахованому з їх вини, і інш.

Страхова медична організація зобов'язана: здійснювати діяльність по обов'язковому медичному страхуванню на некомерційній основі; укладати договори з медичними установами на надання застрахованим медичної допомоги по ОМС; видавати застрахованому або страхувальнику медичні поліси; контролювати об'єм, якість і терміни надання медичною допомоги; захищати інтереси застрахованих; для забезпечення стійкості своєї діяльності створювати резервні фонди.

До медичним учреждениямотносятся: науково-дослідні інститути, лікувально-профілактичні і інші організації, що надають медичну допомогу. Фізичні особи також можуть займатися медичною діяльністю без утворення юридичної особи індивідуально або колективно.

Всі медичні установи повинні мати ліцензію і пройти акредитацію. Ліцензія - це державний дозвіл на здійснення медичної допомоги і послуг по програмах обов'язкового і добровільного медичного страхування. Ліцензії видаються ліцензійними комісіями, що створюються при органах управління (місцевої адміністрації) з представників органів управління охороною здоров'я, професійних медичних асоціацій, медичних установ і громадських організацій.

Акредитація направлена на визначення відповідності медичної установи встановленим професійним стандартам. Акредитацію проводять спеціальні комісії, що утворюються з представників органів управління охороною здоров'я, професійних медичних асоціацій і страхових медичних організацій. За результатами акредитації органи управління суб'єктів РФ видають сертифікат.

ТИПОВІ ПРАВИЛА ОМС.

У 1 частині розкриваються загальні положення правил. Типові правила обов'язкового медичного страхування розроблені на основі закону РФ «Про медичне страхування громадян в РФ» і інших нормативних актів по ОМС. Вони регулюють відносини в системі ОМС і встановлюють загальні вимоги до правил обов'язкового медичного страхування громадян, органом виконавчої влади суб'єктів, що затверджується федерації РФ (територіальні правила ОМС).

Згідно із законом «Про медичне страхування громадян в РФ» громадянам в РФ гарантується надання медичної допомоги і її оплата через систему ОМС в об'ємі і на умовах діючої на території суб'єктів федерації Територіальних правил ОМС. Територіальними правилами передбачені види і умови надання медичною і лікарської допомоги громадянам, перелік послуг, що надаються і перелік медичних установ, що надають допомогу в рамках програми, вимоги до медичної допомоги, граничні тарифи на медичні послуги. Також 1 частину типових правил визначає суб'єкти медичного страхування. Громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медична установа. Реалізацію державної політики в області ОМС забезпечують Федеральний і Територіальні Фонди обов'язкового медичного страхування.

Страховими медичними організаціями, що здійснюють обов'язкове медичне страхування, можуть виступати юридичні особи, що є самостійними господарюючими суб'єктами з будь-якими формами власності, що володіють необхідними для здійснення медичного страхування статутним фондом і организующим свою діяльність відповідно до законодавства РФ і Положення про страхові медичні організації. Страхові медичні організації здійснюють обов'язкове медичне страхування на некомерційній основі.

2 частину Типових правил ОМС визначає взаємовідношення Територіальних Фондів ОМС зі страхувальниками. У ній встановлюється обов'язок страхувальника зареєструватися як платники страхових внесків і сплачувати внески і штрафи у відповідному порядку. При існуючій практиці господарюючий суб'єкт не зможе відкрити розрахунковий рахунок в банку, не надавши довідку про постановку на облік у відповідному Територіальному Фонді ОМС.

3 частину визначає взаємовідношення страхувальника і страхової медичної організації. Ці взаємовідносини визначаються договором обов'язкового медичного страхування. Форма договору ОМС затверджується органом виконавчої влади на основі типових договорів, затверджених постановою Ради міністрів - уряду РФ. Ці договори укладаються на термін не менш 1 року, передбачає зобов'язання страхової медичної організації при настанні страхового випадку. Страховий випадок - звертання застрахованого в медичну установу з метою отримання медичної допомоги, передбаченої Програмою Територіального Фонду обов'язкового медичного страхування. При цьому максимальна відповідальність страхувальника по індивідуальному ризику (вартість медичної допомоги) не визначається.

4 частину правил регулює взаємовідношення Територіальних Фондів обов'язкового медичного страхування і страхових медичних організацій. Фонд фінансує страхові медичні організації на основі договорів про фінансування обов'язкового медичного страхування. Типовий договір представлений в Додатку № 1 до типових правил. Фонд не має права відмовити страховій медичній організації в ув'язненні договору про фінансування обов'язкового медичного страхування при наявності у останньої укладених договорів страхування і договорів на надання лікувально-профілактичною допомоги (медичних послуг), що забезпечують реалізацію Територіальної Програми обов'язкового медичного страхування. Страхова медична організація зобов'язана надавати в Територіальний Фонд ОМС всю інформацію про свою діяльність. Страхова медична організація несе відповідальність перед Фондом за оплату медичної допомоги всіма коштами, отриманими від Фонду, резервами по обов'язковому медичному страхуванню, коштами субсидій і кредитів, іншими доходами.

У 5 частині правил визначаються взаємовідношення страхової медичної організації і медичних установ в системі обов'язкового медичного страхування. Медична допомога в системі ОМС надають медичні установи будь-якої форми власності, що мають відповідну ліцензію. Порядок надання медичною допомоги населенню, що фінансується за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, визначається спільно Територіальними органами управління охороною здоров'я і обов'язковим медичним страхуванням. Медична установа і страхова медична організація повинні укласти договір на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) по обов'язковому медичному страхуванню, зразок типового договору вказаний в додатку № 2 до Правил. Невід'ємною частиною цього договору є перелік послуг, що надаються установою. При неможливості надати застрахованому допомога належним образом в об'ємі, передбаченому в договорі зі страхової медичної організації, медична установа зобов'язана за свій рахунок забезпечити пацієнту необхідну допомогу в іншій медичній установі. При відсутності відповідної ліцензії, у разі необхідності, організує переклад пацієнта за рахунок коштів страхувальника в іншу медичну установу, що має ліцензію. За не надання або надання громадянам медичних послуг неналежного об'єму, якості або в не встановлені терміни і т. п. медична установа сплачує штраф страхової медичної організації. Оцінка якості медичної допомоги проводиться страховою медичною організацією відповідно до Порядку оцінки якості медичної допомоги

Саме важливе положення для громадян - це 6 частина типових правил, в якій визначаються права і обов'язки застрахованих, описується страховий медичний поліс. Страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування видається страховою медичною організацією кожному застрахованому або страхувальнику в порядку, встановленому договором ОМС. На території суб'єкта РФ діє страховий медичний поліс єдиного зразка. При звертанні за медичною допомогою застраховані зобов'язані пред'являти поліс і документ, що засвідчує особистість. Якщо у того, що звернувся за медичною допомогою немає поліса, по яких-небудь причинах, він вказує страхову медичну організацію або звертається в Фонд за підтвердженням. Вони зобов'язані підтвердити медичній установі факт страхування і забезпечити застрахованого полісом. При зміні місця мешкання громадяни повинні здати старий поліс і отримати інший.

При втраті поліса застрахований повинен сповістити страхову медичну організацію в письмовій або усній формі з вказівкою обставин втрати. Йому зобов'язані видати дублікат за відповідну плату. Втрачений поліс признається недійсним.

Всі громадяни, застраховані по ОМС, повинні для отримання первинної медико-санітарної допомоги зареєструватися в амбулаторно-поликлиническом установі або у незалежних лікарів загальної (сімейної) практики, про що в полісі робиться відмітка.

Дії застрахованої при не наданні або при недотриманні умов надання медичних послуг, передбачених Територіальною програмою обов'язкового медичного страхування, регламентується чинним законодавством, договором обов'язкового медичного страхування, територіальними правилами обов'язкового медичного страхування. Права застрахованих по вибору медичної установи і умови надання їм медичних послуг (число місць в палаті, тривалість очікування, санітарно-гігієнічні умови і т. д.) встановлюються Територіальними правилами обов'язкового медичного страхування громадян. Застрахований має право на відшкодування збитку, заподіяного йому внаслідок надання медичною допомоги, у встановленому судом порядку і розмірах.

ФОНДИ ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ.

Фонди обов'язкового медичного страхування створені для виконання закону РФ «Про медичне страхування громадян в РФ» і реалізації державної політики в області ОМС громадян як складовій частині державного соціального страхування. Фонди ОМС - Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування (Положення про Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування. Затверджено Постановою ВР РФ 24 лютого 1993 р.) і аналогічні територіальні фонди як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи, що акумулюють фінансові кошти на обов'язкове медичне страхування, забезпечення фінансової стабільності державної системи обов'язкового медичного страхування і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення. Вони підзвітні відповідним органам представницької і виконавчої влади. Фінансові кошти фондів знаходяться в державній власності і не входять в склад 5бюджетов, інших фондів і вилученню не підлягають.

Фонди обов'язкового медичного страхування формуються за рахунок:

- страхових внесків роботодавців;

- бюджетних асигнувань

- доходів від використання тимчасово вільних грошових коштів фондів.

Діючі тарифи: 3,6 % від виплат в грошовій і натуральній формі, нарахованих на користь працівників по всіх основах, з них 3,4 % в Територіальний фонд, 0,2 % - в Федеральний фонд ОМС.

Нормативним документом, що визначає види виплат, на які не нараховуються страхові внески до фондів обов'язкового медичного страхування, в цей час є пункт 9 Інструкції про порядок стягування і обліку страхових внесків (платежів) на обов'язкове медичне страхування, затвердженої постановою Ради Міністрів - Уряди Російської Федерації від 11.10.93 N 1018.

ОМС В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ.

По матеріалах перевірки діяльності Санкт-Петербургского Територіального фонду обов'язкового медичного страхування і раціональному використанні фінансових коштів спеціальною комісією виявлено:

Система ОМС в Санкт-Петербурге має істотні відхилення від чинного законодавства РФ. Суть відхилень складається в ущемленні законних прав і інтересів всіх суб'єктів обов'язкового медичного страхування. На основі «Тимчасових правил ОМС», затверджених Розпорядженням мера від 29.11.93 м. № 950-р, страхувальники - підприємства платники страхових внесків - позбавлені права укладення договору страхування, внаслідок чого не мають можливості вибору страхової компанії, не можуть впливати на якість і повноту медичної допомоги, що надається і не контролюють ефективність використання сплачених внесків, що є порушенням статті 9 Закону «Про медичне страхування громадян РФ». Стаття 9. Права і обов'язки страхувальника

Страхувальник має право на:

- участь у всіх видах медичного страхування;

- вільний вибір страхової організації;

- здійснення контролю за виконанням умов договору медичного страхування;

- поворотність частини страхових внесків від страхової медичної організації при добровільному медичному страхуванні відповідно до умов договору.

Фактично застраховані громадяни позбавлені права вибору, як страхової компанії, так і медичної установи.

Страхувальники, що володіють необхідними умовами для здійснення діяльності в рамках ОМС, вимушені відстоювати свої інтереси і інтереси застрахованих громадян а арбітражному суді. Втрати Територіального фонду обов'язкового медичного страхування Санкт-Петербурга тільки за 1996 рік на участь в судах, виплати по позовах, послуги адвокатів склали біля 500000 $ США.

На основі існуючих Тимчасових правил поняття «договір страхування» відсутній, страхові поліси видані громадянам на основі договорів об організацію і фінансування медичної допомоги, укладених з розділами районних адміністрацій, що не є платниками внесків. У медичних установ відсутня конкуренція, вони не зацікавлені в підвищенні якості роботи, що виконується, тому що існує жорстке закріплення застрахованих відповідно до їх прописки (місцем реєстрації).

Територіальна програма обов'язкового медичного страхування, що Реально реалізовується значно нижче за затверджену Урядом РФ базової програми. За її рамками залишаються: стоматологічна і інфекційна служби (вони фінансуються за рахунок міського бюджету), онкологічна допомога, що надається в спеціальних установах, амбулаторна травматологическая допомога (також фінансується за рахунок бюджету). Консультативно-діагностична допомога і інш.

Перевірити повноту виконання діючої в Санкт-Петербурге програми ОМС не представляється можливим внаслідок того, що Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування не виробив механізми доведення коштів ОМС до мети, тобто до медичних установ, що безпосередньо роблять медичні послуги.

Кошти ОМС поступають не в поліклініки і інші медичні установи, а Управління охорони здоров'я районів, в порушення статті 20 закону «Про медичне страхування громадян РФ». Стаття 20. Права і обов'язки медичних установ.

«Медичну допомогу в системі медичного страхування надають медичні установи з будь-якою формою власності, акредитовані у встановленому порядку. Вони є самостійно господарюючими суб'єктами і будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними організаціями».

Через це існує нерівномірність розподілу коштів фонду ОМС. Кошториси витрат і доходів (бюджет Територіального фонду ОМС) на 1994, 1995, 1996 роки не затверджені розпорядженням розділу виконавчої влади, не заслуховувалися в Законодавчих Зборах Санкт-Петербурга і не затверджені Законами Санкт-Петербурга.

Втрати Територіального фонду обов'язкового медичного страхування через не повернення кредитів, депозитних коштів (страхових внесків), несплату відсотків по внесках і кредитах комерційними банками тільки за 1995 рік склали біля 6 млн. $ США. Були виявлені випадки не цільового використання вільних грошових коштів фонду. Тільки з однієї нагоди видачі безпроцентного кредиту комерційній структурі на 1 рік сума не виплачених відсотків склала біля 200 000 $ США.

При формуванні і реалізації Територіальної програми обов'язкового медичного страхування в Санкт-Петербурге допущені серйозні організаційні прорахунки. Їх слідством з'явилася размитость гарантій безкоштовної медичної допомоги. Створені умови для вимушеного порушення багатьма державними і муніципальними медичними установами частини 1 статті 41 Конституції РФ: «Кожний має право на охорону здоров'я і медичну допомогу. Медична допомога в державних і муніципальних установах охорони здоров'я виявляється громадянам безкоштовно за рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, інших надходжень». Мають місце випадки несплати платниками страхових внесків. Існує можливість зловживання використанням грошових коштів фонду, інших порушень законодавства.

Відомостей про покарання, залучення до відповідальності, адміністративної або карної, у мене немає, як немає і більш пізніх даних про діяльність Територіального фонду ОМС в Санкт-Петербурге. У 1996 році кожний застрахований по програмі обов'язкового медичного страхування щомісяця міг отримати медичну допомогу на 23 000 рублів, приблизне 4 $ США. Зараз ця сума становить 13 рублів - 0,5 $ США (за даними страхової компанії «Ресо-гарантія».

У цей час страхові компанії Санкт-Петербурга вже почали здійснювати обов'язкове медичне страхування за виробничим принципом, поки через суд. Але їх власники і керівники активно лоббируют відповідні нормативні акти в Законодавчих Зборах Санкт-Петербурга.

ДОБРОВІЛЬНЕ СТРАХУВАННЯ.

Законом Російської Федерації від 28.06.91 N 1499-1 «Про медичне страхування громадян в Російській Федерації» (з урахуванням змін і доповнень) визначено, що добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних і інакших послуг зверх встановлених програмами обов'язкового медичного страхування.

Сьогодні в Санкт-Петербурге діє біля 200 страхових кампаній. Висока імовірність того, що після 1 червня їх стане менше: згідно з розпорядженням Міністерства Фінансів РФ статутний капітал страхових кампаній повинен бути не менше за 25000 МРОТ - сьогодні це біля 3 млн. рублів. Таким чином, через 2,5 місяці приблизно третина страхових кампаній, що пропонують свої послуги в Санкт-Петербурге, може припинити своє існування. Зі всіма витікаючими звідси наслідками для клієнтів.

Сьогодні серед страхових кампаній дуже висока міра конкуренції. Вони стараються працювати сумлінно - інакше не утримаєшся на ринку. Тому страхувальники причепливо стежать за своїм іміджем і всіма силами прагнуть не допускати конфліктів з клієнтами. Шахрайства в діях страхувальників, як правило, немає. Показово, що в судах з'являється зовсім небагато позовів страхувальників (клієнтів) до страхувальників.

Щоб бути упевненим в збереженні своїх грошей, варто зробити невелике розслідування. Перше, що необхідно перевірити, прийшовши в страхову кампанію - ліцензію на право займатися медичним страхуванням. Далі необхідно вивчити склад акціонерів. Якщо представник кампанії це приховує, тобто мотив засумніватися в надійності фірми. На думку Е. Дубенського, директори по страхуванню страхового суспільства «Русь» страхова компанія повинна бути відкритою. Це не означає, що вона повинна поіменно називати всіх акціонерів, але її структура повинна бути зрозумілою; принаймні треба знати, хто володіє контрольним пакетом акцій. Варто віддавати перевагу засновникам - юридичним особам. Більшою надійністю володіють фірми, встановлені компаніями-експортерами, на чию продукцію є стійкий попит в світі. Добре, якщо у страхової кампанії багато акціонерів. Наявність іноземного акціонера не завжди свідчить про надійність страхувальника. Іноземні кампанії також бувають різними.

Державна структура - це одночасне добре і погано. З одного боку, компанія буде існувати в будь-якому випадку, з іншою - зовсім не обов'язково, що виплати будуть зроблені і зобов'язання будуть виконані. У Росії держава не буде виконувати зобов'язання страхової компанії, навпаки, воно може вилучити активи прямо і направити їх на свої потреби, як сталося на початку 90-х, або, як це сталося в 1998 році, примусити страхові фірми тримати свої грошові кошти в Державних цінних паперах, які не забезпечені нічим, крім декларативних заяв. Криза 17 серпня 1998 року поставив багато які страхові компанії на грань банкрутства.

Баланс компанії також заслуговує уваги: чим більше статутний капітал, власні кошти і страхові резерви - тим вона надійніше. Клієнт також має право заглянути в «страховий портфель» компанії, тобто взнати якими видами страхування займається страхувальник і хто його клієнти. Краще, якщо страхувальник займається традиційними, класичними видами страхування (майна, вантажів, цивільної відповідальності). Повинно бентежити, коли в портфелі дуже багато страхування життя і особистого, медичного страхування. Якщо у компанії 80% - особисте страхування, це повинно насторожувати. Є невеликі компанії, де один фахівець займається всіма видами страхування, тому він не може знати всього нюансу. Переважніше компанія, де конкретний фахівець займається конкретним напрямом.

Не варто довіряти компаніям, які пропонують демпінгові ціни: це майже стовідсотковий показник того, що у фірми погані справи і їй терміново потрібно гроші. У цьому випадку ви ризикуєте отримати медичну допомогу рівня муніципальної поліклініки або ще нижче, тільки за свої, нехай і не дуже великі гроші. Необхідно перевірити перелік медичних установ, з якими працює страхувальник, і перелік медичних і профілактичних послуг, що пропонуються цими установами. У договорі з ними повинен знаходитися прейскурант на всі послуги, що надаються. Причому медичну установу про зміну цін повинно повідомити не менш, ніж за місяць.

Серед страхових фірм поширена практика, коли потенційному клієнту за умовчанням пропонується найменше вигідний для нього варіант страхування. Тому при укладенні договору поцікавтеся всіма можливими варіантами.

Є два способи укладення договору. Перший - страхувальнику (якщо ви страхуєте себе, то ви ж є і застрахованим) видається страховий поліс. Разом з полісом обов'язково треба отримати «Правила страхування». Другий спосіб - видається договір - і після оплати страхового внеску - видається поліс, який підтверджує наявність договору і встановлює термін його дії. Разом з договором треба зажадати «Пам'ятку страхувальнику», в якій повинне бути написано: що і як треба робити при настанні страхового випадку, коли і куди заявити про нього, які документи надати і т. д. Інструкціям необхідно слідувати дуже точно, інакше можуть виникнути проблеми.

У разі колективного договору за вас основну суму платить роботодавець, ви відшкодовуєте тільки якусь частину, або взагалі нічого не платіть. У іноземних фірмах, працюючих на території Росії і в деяких російських великих компаніях це входить в так званий компенсаційний пакет. У цьому випадку ви приймаєте умови, запропоновані роботодавцем, оскільки страхувальником є фірма, в якій ви працюєте.

Умови добровільного медичного страхування при висновку колективних договорів набагато вигідніше для страхувальника, ніж при укладенні індивідуального договору. Це зумовлене тим, що практика діяльності страхувальників говорить про те, що індивідуальні застраховані практично завжди отримують медичні послуги на суму, що перевищує страховий внесок, тобто страхова компанія платить більше, ніж отримує. При колективному договорі цього не відбувається.

Страхові програми добровільного медичного страхування, які пропонуються в Санкт-Петербурге різними страховими компаніями, численні і різноманітні. Це програми: «Амбулаторної допомоги», «Амбулаторної і стаціонарної допомоги», поликлинические і медичні комплексні програми, «Стоматологічні», «Реабілітаційно-відбудовні» програми, програми «Вагітність і роди», «Здоров'я дитини».

Вартість страхових полісів по однотипних програмах в різних страхових компаніях Санкт-Петербурга не однакова. Наприклад, в одній з них (при укладенні колективного договору) при страховому внеску в 265 у. е. страхове забезпечення становить 2000 у. е. У іншій, при внеску в 270 у. е. забезпечення становить 700 у. е., а при збільшенні внеску до 320 у. е. воно не обмежується, при цьому в умови договору входить екстрена допомога при виїзді за межу на суму 30000 $ США, а екстрена допомога при поїздці по Росії - 5000 $ США. Оплата підприємством колективного договору добровільного медичного страхування проводиться з прибутку, на собівартість, тобто у вартість витрат, можна віднести 1% від суми договору.

Набагато менш вигідні умови при індивідуальному страхуванні фізичних осіб. Для визначення вартості поліса обов'язкове проходження предстрахового обстеження або анкетування. Застосовуються підвищуючі вікові коефіцієнти. Практично, сума страхового внеску рівна, а іноді і менш, сумі страхового забезпечення.

З усього вищесказаного можна зробити висновок про недосконалість російської системи обов'язкового медичного страхування, недоробки в системі індивідуального добровільного медичного страхування громадян, що зумовлено як об'єктивними причинами (фінансово-економічне положення в країні), так і порушенням чинного законодавства і його недоліками.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Конституція РФ, прийнята в 1993 р.

2. Закон РФ від 28.06.91 N 1499-1 «Про медичне страхування громадян в РФ», в редакції Закону РФ від 02.04.93 N 4741-1, Указу Президента РФ від 24.12.93 N 2288, Федерального закону від 01.07.94 N9-ФЗ

3. Закон РФ від 27.11.92 N 4015-1 «Про організацію страхової справи в РФ», в редакції Федерального закону від 31.12.97 N 157-ФЗ

4. Закон РФ від 22.07.93 № 5489-1 «Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян», із змінами, внесеними: Указом Президента РФ від 24.12.93 N 2288, Федеральним законом від 2.03.98 N 30-ФЗ.

5. Закон РФ від 08.01.98 N 9-ФЗ «Про тарифи страхових внесків до Пенсійного фонду РФ, Фонду соціального страхування РФ, Державного фонду зайнятості населення РФ і в фонди обов'язкового медичного страхування на 1998 рік»

6. Указ Президента Російської Федерації від 06.02.98 N 136 «Про заходи по стабілізації фінансування системи обов'язкового медичного страхування».

7. Положення про Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування. Затверджено Постановою ВР РФ 24.02.93.

8. Зразкові правила добровільного медичного страхування. Затверджені Розпорядженням Росстрахнадзора 12.10.93.

9. Типові правила обов'язкового медичного страхування. Затверджені Федеральним фондом ОМС 1.12.93.

10. «Про типові правила ОМС», лист Виконавчої дирекції Федерального Фонду ОМС від 28.06.1994.

11. Нормативні акти (по фінансах, податках, страхуванні і бухгалтерському обліку), № 11, 1994.

12. Основи страхового права Росії, М. Я. Шимінова - М.1993.

13. Право соціального забезпечення, Е. Е. Мачульська - М.1989.

14. Соціальне забезпечення і соціальне страхування, Г. В. Сулейманова - М.1998.

15. Страхування, В. В. Шахов - М. 1997.

16. Страхова справа - підручник, п/ред. Л. І. Рейтмана. - М. 1992.

17. Фінансове право - підручник, а/ред. Н. І. Химічевой - М. 1997.

18. Діловий Петербург, № 22, 1997.

19. Діловий Петербург, № 31, 1999.