Реферати

Реферат: Нейролептическая терапія в геронтологической практиці

Звіт по практиці в кафі. Міністерство утворення Російської Федерації Уральський Інститут Туризму - філія Російської Міжнародної Академії Туризму Звіт по учбово-виробничій практиці

Економіка й організація сільськогосподарського виробництва. Міністерство сільського господарства Російської Федерації Департамент науково-технологічної політики й утворення Федеральна державна освітня установа

Педагогіка як наука, її об'єкт. Міністерство утворення Российскойфедерації Головне керування утворення Адміністрації Красноярського краю місто Канск, Канский Педагогічний Коледж

Радянська Росія держава. План Уведення 1 Передісторія 2 Історія 2.1 Громадянська війна й інтервенція 2.2 Об'єднання в СРСР 3 Глав держави 3.1 Голови СНК РСФСР 3.2 Голови ВЦИК

Наркоманія як соціальна проблема і субкультура. Санкт-Петербургский Державний Технологічний Інститут (Технічний Університет) Факультет 1 Кафедра соціології Курс 4 Група 171 Навчальна дисципліна:

Кінцевій, або, якщо можна так би мовити, ідеальної, метою будь-якого лікарського лікування для врачаявляется видужання або істотне поліпшення якості життя хворого. Зважена оцінка можливостей фармакотерапії в кожному конкретному случаеобеспечивает в значній мірі успіх лікування. Особливо зростає значення продуманого підходу до призначення лікарських засобів для пациентовгеронтологического профілю.

До теперішнього часу виділення геронтологического направленияв медичній практиці загалом і в психіатрії, зокрема, є не тільки науково обгрунтованим, але і підтверджено клінічним досвідом. Поява такоймедицинской дисципліни, як геронтопсихиатрия, не тільки не звузила наші теоретичні уявлення і методи курації немолодих пацієнтів, але, навпаки, допомогло більш зважено, з урахуванням чинників, супутніх старінню, підійти до питань діагностики і лікування цього контингенту хворих. Необхідно сказати отом, що саме в психіатрії підрозділ хворих по вікових групах відображає базисні уявлення про різний характер течії захворювань вразние вікові періоди і, відповідно, різні підходи до їх лікування.

Ігнорування чинника старіння при діагностиці і виборетерапевтической стратегії приводить до помилкової інтерпретації окремих симптомів і як наслідок синдрому загалом, що в свою очердь становитсяпричиной неправильного, а часто і небезпечного лікування.

Як приклад складності використання психотропнихсредств в немолодому і старечому віці візьмемо групу нейролептиков (НЛ), оскільки ці препарати широко застосовуються не тільки психіатрами, але і лікарями общейпрактики.

Особливості використання НЛ у немолодих виявляються в дещо інакших свідченнях до їх призначення, підборі доз, виборі лекарственнихформ, способів і режимів застосування.

Місце нейролептической терапії в геронтопсихиатрии

Свідчення до застосування НЛ у немолодих пацієнтів, як це нипарадоксально, виявляються ширше, ніж для пацієнтів більш молодого віку. Якщо в середньому віці НЛ призначають перимущественно для лікування ендогеннихпсихических захворювань, таких як шизофренія, то для немолодого контингенту цей список розширяється за рахунок станів, в яких психотические симптоми являютсякак би повторними по відношенню до основного захворювання. Найчастіше в гериатрії НЛ призначають для курації:

- гострих і хронічних психотических розладів в рамках ендогенних захворювань (шизофренія, шизоаффективное розлад, аффективниерасстройства);

- психотических розладів в рамках сосудисто-атрофических захворювань головного мозку;

- епізодів збудження в рамках вікових особових змін і дементирующих процесів головного мозку.

Загальною особливістю психічних розладів пізнього віку є значна видозміна типової клінічної картини подвоздействием вікового чинника, що може утруднити діагностику. Нерідко спостерігається поєднання ознак кожного з перерахованих вище станів вклинической картині у одного хворого, що вимагає тонкого диференціально-діагностичного пошуку з метою передусім вірного виделениятерапевтических мішеней і найбільш адекватного підбору лікарської терапії.

Ми хотіли б звернути увагу на велике значення точнойсимптоматической, не поменшуючи важливості синдромальной і нозологической, діагностики для побудови терапевтичної тактики і досягнення желаемоголечебного ефекту при максимально можливій безпеці лікарської терапії.

Общевозрастние чинники, які необхідно враховувати вгериатрии

1. Фізіологічні зміни:

- загальні структурні і функціональні зміни внутреннихорганов з обмеженням резервних і компенсаторних можливостей організму;

- поширений атеросклероз судин і в тому числі сосудовголовного мозку;

- зміна рецепторной активності ЦНС у бік зниження порога сприйняття.

Вказані вікові чинники, як правило, в тій або інакшій мірі присутні у багатьох немолодих пацієнтів (старше за 45-50 років) ипрактически у всіх пацієнтів більше за пізній і старечий вік (старше за 60-65 років).

2. Хронічні соматичні і неврологічні захворювання, супутні процесу старіння. Наявність таких захворювань вимагає не толькоосторожности в застосуванні НЛ (наприклад, при тенденції до зниженого артеріального тиску, хронічних захворюваннях печінки і бруньок і т. д.), але ирезкого обмеження їх використання (хвороба Паркинсона, дегенеративні атрофические процеси головного мозку).

3. З віком розширяється список лікарських препаратів, які пацієнти приймають постійно для лікування хронічних заболеванийвнутренних органів, таким чином, часто лікування психічних розладів доводиться починати в умовах полифармакотерапії.

Поєднання чинників фізіологічного старіння з наявністю великого числа хронічних захворювань і полипрагмазией, що є приводить кизменению стандартної фармакодинамики і фармакокинетики НЛ, слідством чого є часто несподівані для лікаря результати психофармакотерапії, а саме:

- зміна очікуваного терапевтичного профілю відомого препарата в сторону як ослаблення, так і посилення його лікувального ефекту;

- зниження рівня безпеки застосування НЛ із збільшенням частоти розвитку гострих і хронічних ускладнень і побічних ефектів.

Особливості фармакокинетики в пізньому віці

Основні фармакокинетические параметри, такі як всмоктування, розподіл, метаболізм і виведення лікарських препаратів зазнають значної зміни в пізньому віці.

Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, особливо тонкого відділу кишечника, впливають на зниження рівня всмоктування НЛ, відсуючи вовремени процеси метаболізму.

Зростання маси тіла в основному за рахунок збільшення жировойткани приводить до більш широкого розподілу жирорастворимих субстанцій (бензодиазепини, НЛ і інш.) і відповідно вимагає більш тривалого ихвиведения з організму.

Зниження активності ферментної системи печінки внаслідок фізіологічного старіння або хронічного захворювання приводить до увеличениювремени печінкового метаболізму НЛ, т. е. до збільшення періоду їх полужизни, що важливо враховувати при розробці режиму дозування (більш рідкий прийом), оценкеопасности передозування і тягаря побічних ефектів.

Хронічні запальні процеси приводять до снижениюсинтеза зв'язуючих білків плазми крові, що зумовлює зростання концентрації вільних лікарських субстанцій і/або їх активних метаболитов вкрови.

Результатом вікового зниження рівня клубочковой фільтрації бруньок або наявності хронічних захворювань бруньок є замедлениепроцесса виведення НЛ з організму.

Таким чином, зміни процесів всмоктування, розподілу, метаболізму і виведення лікарських препаратів у немолодих приводять до збільшення концентрації препаратів в крові і удлиннению періоду їх дії, азначит, для досягнення такого ж, як і для більш молодих хворих, терапевтичного ефекту у пацієнтів цієї групи потрібно більш низькі дози НЛі більш рідкий режим прийому протягом дня.

Побічні ефекти і ускладнення нейролептической терапії впозднем віці

Вікове зниження густини рецепторов міняє характер дії НЛ на нейротрансмиттерние системи, що частково може обусловливатьменьшую передбачуваність відповіді на терапію у немолодих хворих в порівнянні з хворими середнього віку, включаючи їх велику чутливість до центральнимпобочним ефектів, таких як надмірна седация, когнитивние порушення, екстрапирамидние розладу, вегетативний дисбаланс (особливо ортостатическаягипотензия), а також до периферичних виявів холинолитического дії. Якщо в молодому віці дані побічні ефекти рідко стають угрожающимидля життя пацієнтів і досить легко піддаються коригуючій терапії, то в немолодому віці вони часто виходять на перший план, а в ряді випадків играютдоминирующую роль в клінічній картині, визначаючи тягар стану хворого в більшій мірі, ніж власне первинний розлад.

Таке серйозне і труднокурабельное ускладнення терапії НЛ, як пізня дискинезия (ПД), за деякими даними, у хворих старше за 50 летвстречается в 3 -5 разів частіше, ніж у більше за молоих, навіть при використанні низьких доз НЛ. Особено небезпечними в цьому відношенні є препарати, блокирующиепостсинаптические Д2-рецептори, такі як трифлюперазин. Для ПД характерно відставленому розвиток - симптоми з'являються не в процесі активної терапії встационаре, а пізніше, в процесі скасування або зниження дози, що доводиться на період амбулаторного лікування.

Тактика застосування НЛ в геронтологии

Сказане вище, з нашої точки зору, визначає актуальностьвиделения основних підходів до використання НЛ для немолодого контингенту хворих не тільки психіатричного, але і общетерапевтического профілю.

По-перше, необхідність відповідального і зваженого підходу до рішення про необхідність застосування НЛ взагалі. По нашому досвіду, подборадекватной соматичної терапії, стабілізація таких основних показників, як ПЕКЛО, ЕКГ, водно-електролитний баланс і інш., часто дає позитивний клиническийеффект без призначення НЛ, особливо в тих випадках, коли психотические розлади, порушення поведінки або збудження розвиваються в структурі илина фоні органічних захворювань головного мозку, таких як сосудисто-атрофические або дегенеративні процеси пізнього віку. Частопсихотическое збудження може бути слідством токсичного впливу тих або інакших ліків, соматичного захворювання і інш. Загалом універсальність етойформи реагування характерна для пізнього віку.

По-друге, чітке визначення терапевтичних мишенейдляназначения НЛ. Мова йде про точну нозологической і симптоматичну діагностику і оцінку реальних можливостей терапевтичної курації психическогорасстройства загалом. На цьому етапі важливо правильно визначити, які з симптомів захворювання можуть отримати зворотний розвиток під воздействиемпсихофармакотерапії, а які виявляться до неї болеее стійкими (особливо при тривало протікаючому хронічному психічному захворюванні). Поставивши передсобой реальну терапевтичну мішень, ми зможемо добитися можливого терапевтичного ефекту при найбільшій безпеці лікування.

По-третє, правильний вибір НЛ, його дози, режиму, форми введення. Вибір конкретного НЛ визначається, з одного боку, особенностямифармакологического дії препарата, а з іншою - комплексом чинників

анамнезу і поточного статусу хворого. Фармакологическоедействие НЛ необхідно оцінювати, передусім, виходячи з обліку можливих токсичних ефектів. Підрозділ традиційних НЛ на групи високо- инизкопотентних препаратів дає в цьому значенні певні орієнтири. Так, клінічний досвід показав, що застосування низкопотентних НЛ (хлорпромазин, хлорпротиксен, тиоридазин) набагато частіше викликає надлишкову седацию і ортостатическую гипотензию. Внаслідок подовженого періоду полужизни иотставленного клиренса НЛ ці побічні дії важкі для курації і можуть приводити до розвитку ще більшої ажитації у хворого. Применениевисокопотентних НЛ (галоперидол, трифтазин) частіше за все асоціюється з розвитком екстрапирамидних розладів (мишечная ригидность, тремор, маскообразное особа, синдромом "зубчатого колеса"), в той час як седативное дія і ортостатизм виражені тут в меншій мірі. У цей час имеютсяпредставления об перевагу використання в гериатрії високопотентних НЛ при умові обережного підбору дози і контроль розвитку екстрапирамиднихявлений. Поява нового класу так званих атипичних НЛ (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, сертиндол і інш.), названих так раніше всегоиз-за значної відмінності їх фармакологічного профілю від традиційних НЛ, відкриває перспективи їх використання в гериатрії. Першим в цієї группепоявился клозапин (лепонекс), з використанням якого змінилося представлення психіатрів об возожностях дії нейролептиков. Являясьпроизводним дибензодиазепина клозапин надає виражену антипсихотическое і седативное дію, практично не викликає екстрапирамидних порушень. Вгериатрической практиці доза препарата підбирається індивідуально, звичайно починаючи з 25 мг (12,5 мг) поступово збільшуючи її до 200 мг в доби в течение7-14 днів. Є клінічні дані про те, що ризик розвитку екстрапирамидного синдрому і ПД при використанні цієї групи лекарственнихсредств значно нижче в порівнянні з традиційними НЛ.

До чинників клінічного анамнезу, що мають значення для вибораНЛ, потрібно віднести такі показники, як дані про переносимість і ефективність тих або інакших НЛ для конкретного хворого, наявність сопутствующейтерапії, що є соматичні і неврологічні захворювання. Наприклад, призначення НЛ на фоні постійного прийому пацієнтом гипотензивних коштів илибета-блокаторов повинно насторожувати в плані розвитку таких ускладнень НЛ, як ортостатическая гипотензия, надлишковій седация і зниження серцевого викиду. Наявність хронічних захворювань печінки або бруньок може, з одного боку, привести до погіршення функції цих органів до загострення хвороби, з іншою - означає початкове порушення метаболізму і виведення НЛ. Хворі, страждаючі хворобою Альцгеймера, виявляються більш чутливими до антихолинергическимпобочним дій НЛ, в той час як пацієнти з хворобою Паркинсона угрожаеми для розвитку допаминового блоку.

В-четвертих, облік змін соматичного стану в процесі НЛ терапії. Розвиток на фоні НЛ терапії або загострення имеющихсяхронических соматичних захворювань може привести до різкого погіршення психічного стану. Як ми вже говорили, тільки курация соматическогострадания може стабілізувати психічний стан хворого.

По-п'яте, загальна настороженность відносно развитияпобочних дій і ускладнень НЛ терапії в пізньому віці.

Література