Реферати

Реферат: Нові підходи до лікування депресій при афективних розладах біполярного типу

Виробництво і механічна обробка заготівель. Міністерство утворення Російської Федерації Уральський державний технічний університет - УПИ Кафедра "Технологія машинобудування" Практична робота

Перехідна економіка 6. 1. Перехідна економіка Росія й інші постсоціалістичні країни в ході економічних реформ переходять від адміністративно-командної системи до системи сучасної ринкової економіки. Спочатку переважала точка зору (причому і серед вітчизняних, і серед іноземних економістів і політиків), що цей перехід займе роки.

Об'єкт, суб'єкт і задачі психології і педагогіки. Об'єкт, предмет і задачі психології і педагогіки як науки. 1. Педагогіка. Педагогіка - це наука про виховні відносини. Виховні відносини виникають "у процесі взаємозв'язку виховання, утворення і навчання із самовихованням, самоосвітою і самонавчанням. Так само педагогіку можна визначити як науку про те, як виховувати людини, як допомогти йому стати духовно багатим і творчо активним.

Жовтнева революція 2. Міністерство науки й утворення Російської Федерації Російський Державний Соціальний Університет Філія в місті Електросталі Реферат на тему:

Аналіз демографічної ситуації в Марий Ел. Введення Аналіз демографічної ситуації, чи інакше - стану відтворення населення є одним зі складених аспектів демографії як науки, а саме демографією в практичному плані.

Полярність афективного стану є однією з фундаментальних категорій, яка клиническиотражает патогенетические особливості розладу і як наслідок визначає терапевтичний вибір.

Відомо, що депресивний синдром в рамках біполярного розладу має ряд характерних ознак. Психопатологически для неготипични високий рівень психомоторной заторможенности, специфічне відчуття "свинцевого тягаря в тілі", гиперфагия із збільшенням маси тіла игиперсомния. Інакшими словами, такі депресії близькі до атипичним по DSM-IV. При біполярному афективному розладі частіше виникають психотические депресії. Особливу важливість для визначення термінів початку терапії має факт більшої вираженість суицидальних тенденцій. Такі хворі більш схильні до развитиюкомор-бидних розладів у вигляді формування залежності від психоактивних речовин. Інверсія афекту з переходом в манію, гипоманию або смешанноесостояние, а також зміна типу течії з формуванням континуальной зміни коротких по тривалості біполярних фаз (течія по типу швидкий цикл) являютсяхарактерним виходом депресивної фази. Психофармакологические дослідження переконливо показали, що реакція на антидепрессанти при депресії такого родаи інших варіантах депресій значно розрізнюється. Труднощі диференціальної діагностики при інверсії афекту з депресії в смешанноесостояние, коли останнє помилково розцінюють як ажи-тированную депресію, часто приводять до помилок в терапевтичному виборі (G.Cassano і соавт, 1993). Всі ці особливості пред'являють певні вимоги до розробки тактики і стратегії терапії як клінічно виявленої фази, так і расстройствсубклинического рівня і профілактики виникнення фаз в майбутньому. Як правило, монотерапия депресій при біполярних розладах виявляється неможливою, чтоеще більш ускладняє підбір лікарських засобів через необхідність враховувати проблеми интеракції препаратів.

Нормотіміки

Специфічною групою препаратів для лікування біполярного розладу є нормотимики. Саме нор-мотимики застосовують як препарати першого вибору для монотерапії як маніакальної, так і депресивної фаз. З цієї групи наиболеешироко використовуються солі літію. Його противоманиакальная ефективність добре обгрунтована, підтверджується численними випробуваннями і признається подавляющимбольшинством дослідників. Сучасні рекомендації по терапії біполярної депресії називають літій як основний препарат, з якого слідує начинатьлечение біполярної фази будь-якої полярності (A.Frances і соавт., 1998), хоч відносно його антидепресивної активність дана дещо менш доказові. У ході двійчастого сліпого плацебо-контролируемо-го дослідження виявлено, що літій в умовах монотерапії виявляється ефективним у 79% біполярних і толькоу 36% монополярних пацієнтів (F.Goodwin і KJamison, 1990). Непрямим доказом не тільки противомани-акальной, але і антидепрессивнойеффективности літію є той факт, що при раптовому скасуванні препарата у 50% раніше стабільних хворих протягом найближчих 3-4 мес розвивається фаза не толькоманиакальная, але і депресивна (T.Suppes і соавт., 1991). Результати іншого порівняльного дослідження літію з имипрамином показали, що літій менеееффективен, ніж имипрамин, у біполярних хворих (RFieve і соавт., 1968), в той час як при дослідженні змішаної групи моно- і біполярних пациентовеффективность літію і имипрамина виявилася рівною (Watanabe і соавт., 1975). Недостатньо ефективним літій виявився при лікуванні змішаних станів ирасстройств, що протікають по типу швидкого циклу (RPrien, 1988; W.Potter, 1998).

Активність літію прямо залежить від його концентрації в крові. На сьогоднішній день оптимальною для отримання антидепресивного ефекту вважається доза літію, достатня для підтримки концентрації його в крові впредела 0,6-0,8 ммоль/л (HAkiskal, 1989; AGelenburg і соавт., 1989, W.Potter, 1998). Однак в повсякденній клінічній практиці такі дози не всегдадостижими через побічні ефекти і токсичні реакції.

Обмеженість активності літію звернула интересисследователей на іншу групу нормотимических препаратів - антиконвульсантов. Так, одним з найбільш активних коштів цієї групи у відношенні биполярнойдепрессії як в періоді терапії поточної фази, так і в періоді підтримуючої терапії, вважається карбамазепин (Костюкова, 1988). Особливо переконливо етосвойство препарл г л було доведено при вивченні терапевтичної відповіді хворих, резис-тентних до терапії солями літію, з важкими депрессивнимирасстройствами на момент початку терапії (RPost і соавт., 1983, 1986; 1998). Схожі дані були отримані для іншого антиконвульсанта - вальпроата натрію. Результати одиничних досліджень цього засобу при біполярній депресії також показали, що препарат володіє як актуальною антидепресивною активністю, так і профілактичною дією відносно депресивних фаз (E.McElroy і P.Keck, 1993; S.Montgomery, 1997). Однак зведення про активність вальпроата прибиполярной депресії всі ще недостатні для того, щоб сформувати обгрунтовану думку про його переваги перед іншими антиконвульсан-тами приетих станах. У останні роки на передній план вийшов ще один препарат групи антиконвульсантов - ламотритжин, перші результати досліджень которогоговорят про цікаві перспективи його застосування при біполярних розладах. Ламотритжин показав значну антидепресивну активність при монотерапиибиполярной депресії (J.Calabrese і соавт., 1997; P.Calabrese і соавт., 1999). Автори, що вивчають ефективність антиконвульсантов при біполярних розладах, обертають уваги на те, що препарати, що становлять цю групу, мають різні механізми дії, вследствиечего неефективність в отдельномслучае одного антиконвульсанта не говорить про те, що вся група препаратів тут не ефективна (W.Potter, 1998; E.McElroy і соавт., 1993). Так, тебольние, які не відповідали на терапію карбамазепином, дали хорошу терапевтичну відповідь на вальпроат натрію (RPost і соавт., 1996). Усилениееффекта можна отримати при використанні комбінації антиконвульсантов і солей літію. При течії біполярного розладу по типу швидкого циклу билапоказана істотно більша ефективність комбінації (зокрема, літію з карбамазепином), ніж кожного з препаратів окремо (KDenicoff і соавт., 1997).

Антідепрессанти

Як вже було сказано, літій і інші нормотимикиявляются препаратами першого вибору при лікуванні біполярної депресії легкого і середнього тягаря. Антидепрессанти додають до основної терапії у разі еенедостаточной ефективності або значному тягарі депресивного стану, коли негайне купирование суицидальних ідей і тенденцій стає жизненноважной задачею.

При виборі антидепрессантов для лікування депресивної фази біполярного афективного розладу необхідно вирішити декілька ключевихвопросов:

- Чи Ест' переваги у препаратів з різними механізмами дії в отношенииих здатності провокувати інверсію афекту?

- Чи Міняється ефективність антидепрессантов і імовірність розвитку инверсииаффекта при їх комбінації з нормотимиками?

- Який оптимальний режим дозування?

- Яка оптимальна тривалість підтримуючої терапії антидепрессантом последепрессивной фази, якщо хворий знаходиться на терапії нормотимиком?

Інверсія афекту - специфічний побічний еффектантидепрессантов при лікуванні біполярної депресії. Якщо при призначенні антидепрессантов хворим з монополярной депресією це явище обнаруживаетсяменее чим в 1% випадків, то при біполярній течії, за деякими даними, досягає 79,5% (R.Botlender і соавт., 1998). F.Goodwin иKJamison (1990) вработе, що узагальнює дані великого числа досліджень по антидепресивній терапії, зазначають, що показники інверсії афекту при виразному биполярномтеченії (біполярний розлад I no DSM-IV), попадають в рамки 24-70%. При біполярному розладі з переважанням депресій (біполярний розлад IIпо DSM-IV) частота інверсії афекту на фоні терапії атиде-прессантами була незначною і близькою до такої у монополярних хворих - не більше за 3%. Терапевтична інверсія афекту має деяке прогностическое значення як ранню ознаку формування течії по типу "швидкий цикл" (LAltshuler і соавт., 1995).

Існує широко поширена думка, що три-циклічні антидепрессанти здатні в більшій мірі викликати инверсиюаффекта і індукувати "швидкий цикл", чим антидепрессанти інших груп (T.Wehr і соавт., 1979; B.Lerer і соавт, 1988; M.Peet, 1994; RBottlenderи соавт, 1998). Порівняльний аналіз випадків інверсії афекту у моно- і біполярних пацієнтів, одержуючих трицикличес-киї антидепрессанти, серотонинергическиеингибитори зворотного захвата (флюоксетин, флювоксамин, сертралин, пароксетин) або плацебо, показав, що у монополярних хворих терапевтическиспровоцированний перехід в манію або гипоманию на терапії трициклическими антидепрессантами відбувається в 0,5% випадків, ингибиторами зворотного захватасеротонина в 0,7%, плацебо в 0,2%, в той час як у хворих з біполярною течією ці показники становили 11,2; 3,7 і 4,2% відповідно (M.Peet, 1994). Ряд дослідників (T.Wehr і F.Goodwin, 1979; B.Lerer, 1980; G.Oppenheim, 1982; A.Kukopoulos 1983, 1985) вказують на те, що у 10-20%больних біполярним розладом при тривалому застосуванні високих доз трициклических антидепрессантов відбувається укорочение тривалості депрессивнойфази і інтервалів між фазами, обважнювати подальші маніакальні фази, підвищується імовірність розвитку течії по типу швидкого циклу. Однак все жевопрос про здатності трициклических антидепрессантов збільшувати імовірність інверсії афекту залишається до кінця неясним. Існує ряд фактів, указивающихна те, що цей процес не залежить від терапії, а відображає природний розвиток хвороби. Так, JAngst (1985), проаналізувавши показник інверсії афекту угоспитализированних хворих з 1920 по 1982 р., не виявив його зростання після введення в широку практику трициклических антидепрессантов (з середини 60-хгодов). Схожі дані були отримані J.Lewis і G.Winokur (1982). Проте в даний момент переважну більшість психіатрів вважають, чтотрицикличес-киї антидепрессанти при біполярному афективному розладі потрібно призначати тільки у разі значного тягаря депресивних расстройствкоротким курсом і в комбінації з літієм або іншими нормотимиками. Перевага віддається антидепрессантам, що відноситься до групи ингибиторов зворотного захватасеротонина, або бупропиону (Препарат в Росії не зареєстрований.), нового антидепрессанту з неясним механізмом дії. Результати двойногослепого порівняльного дослідження флюоксетина і имипрамина показали, що флюоксетин виявився ефективним у 86% хворих, в той час як имипра-мін - лишьу 57% (T.Cohn і соавт, 1989) - Багато які дослідники вказують на ингибитори МАО (з перевагою оборотних виборчих ингибиторов МАО, такими какмокло-бемид) як на адекватний вибір при лікуванні біполярної депресії (F.Quitkin і соавт, 1981; A.Stoll і соавт, 1994). Цікаво відмітити, чтоименно ця група антидепрессантов визнана найбільш ефективній також у відношенні схожій по клінічних ознаках атипичной депресії. Високу еффективностьс низьким показником індукції інверсії афекту показав бупропион (F.Goodwin і соавт, 1989; Ferris і соавт, 1993; A.Stoll і соавт, 1994). Цей препаратоказался ефективний не тільки відносно депресій у хворих з біполярним розлад першого типу, але і у хворих з біполярним розлад второготипа з течією по типу швидкого циклу (R.Haykal і соавт, 1990, G.Sachs і соавт, 1994). За даними порівняльних досліджень, бупропион обладаетнаименьшей з всіх існуючих антидепрессантов здатністю провокувати інверсію афекту, а у випадку, якщо розвиток маніакального стану все жепроизошло, фаза протікає значно легше і коротше (A.Stoll і соавт, 1994). Нагромаджується все більше даних про особливе місце в терапевтичній схемі такихсостояний препаратів, механізм дії яких включає в себе блокаду альфа-2-адренорецепторов (W.Potter і соавт, 1998). У зв'язку з цим изучениенових антидепрессантов з норадренерги-ческой активністю, таких як миртазапин, може відкрити нові можливості для лікування цієї групи хворих (G.Burrows исоавт, 1997).

Спеціальних досліджень, присвячених режиму дозування і тривалості підтримуючої терапії, не проводилося, в зв'язку з етимсуществующие рекомендації засновуються на узагальненні відомостей з досліджень окремих препаратів і аналізу повсякденної практики. Передбачається, чтоназначение субтерапевтических доз антидепрессантов не приводить до зменшення імовірності інверсії афекту або розвитку швидкого циклу, а лише снижаетеффективность терапії, що у разі біполярних розладів особливо небезпечно при великій суицидальной небезпеці цих станів. Тому рекомендується применятьте ж дози, які показані для лікування монополярной депресії. Відносно титрования доз (поступового нарощування з метою посилення ефекту) також нетособенностей. Значна відмінність від підходів до терапії монополярной депресії виявляється при аналізі підтримуючої і профілактичної терапії: антидепрессанти при лікуванні біполярної депресії застосовують тільки в період клінічно виражених депресивних симптомів, для підтримуючої і профилактическойкурації використовують тільки нормотимики (A.Frances і соавт, 1998).

Нейролептіки

Як вказувалося, випадки психотических депрессийвстречаются значно частіше саме при біполярній течії афективного розладу. На сьогоднішній день оптимальною схемою для лікування психотическойдепрессії вважається приєднання до нормотимику не тільки антидепрессанта, але і нейролептика (J.Nelson і C.Mazure, 1979) - В повсякденній практиці комбинациюнейролептиков з нормотимиками як підтримуюча терапія отримують от20 до 30% пацієнтів, хоч для цього немає серйозних научнихоснований (F.Goodwin і K.Jamison, 1990). Більш того є дані про те, що при біполярній течії афективного психозу класичні нейролептики могутспровоцировать розвиток депресивної фази (F.Goodwin і K.Jamison, 1990). Дослідження атипичних нейролептиков (клозапина і олан-запина) показали ихактивность відносно депресивних симптомів, виникаючих в рамках шизофренії і шизоаф-фективних розладів (Tollefson і соавт., 1998). Ці результатиобратили на себе увага дослідників, працюючих в області терапії біполярного афективного розладу. Вже з'явилися перші публікації (Puri исоавт., 1995; R.Weisler і соавт., 1997; W.Glazer, 1997; C.Zarate і соавт., 1998), в яких представлені дані про активність клозапина і оланзапина вкачестве коштів для лікування психотической депресії при біполярному афективному розладі. Число таких робіт обмежене, але даних, представлених в них, досить, щоб говорити про перспективність подальших порівняльних досліджень.

Взаємодія препаратів в терапевтичній схемі

Як випливає з сказаного вище, для лечениябиполярних депресій найчастіше використовують не монотерапию, а терапевтичну схему, що включає в себе як мінімум 2-3 лекарственнихсредства. У зв'язку з цим облік можливих сприятливих і несприятливих наслідків взаємодій препаратів придбаває велике значення. Далееприводятся деякі дані про результати взаємодії препаратів, які найчастіше використовують спільно в схемах лікування біполярної депресії. Хотяв переважній більшості випадків хворі добре переносять ці поєднання, описані поодинокі випадки вимагають уваги.

Поєднання антидепрессантов і солей літію. Посилення антидепресивного ефекту при поєднанні літію і антидепрессантов можливе засчет впливу літію на систему повторних мессенджеров (фосфатидилинозитид), G-протеїну і кальцієвих каналів. Крім того, висловлювалося припущення обусиленії серотонинергической нейротрансмис-сії під впливом літію, що також може сприяти підвищенню антидепресивної ефективності терапії. Комбінація літію з трициклическими антидепрессантами і селективними ингибиторами зворотного захвата серотони-на звичайно добре переноситься хворими. Описані лишьредкие випадки судом при застосуванні літію в дозі 900 мг в день і амитриптилина в дозі 300 мг в день, а також появи ознак кардиотоксического ефекту игипотиреоидизма при застосуванні поєднання літію і трициклических антидепрессантов більше за півроку (D.Ciraulo і соавт., 1995). Існують дані опоявленії ознак нейротоксического ефекту у вигляді тремора, мнестических порушень, отвлекаемо-сти, дезорганізації мислення навіть при нормальнойконцентрації літію в крові і середніх дозах амитриптилина. Серотониновий синдром (миоклонус, тремтіння, тремор, диско-ординация рухів, субфебрильная лихоманка) був діагностований у ряду хворих на фоні поєднання літію і кло-мипрамина. Нейротоксическиепризнаки у вигляді атаксії, розлади свідомості і судом в поодиноких випадках спостерігалися при поєднанні літію і ингибиторов зворотного захвата серотонина (D.Ciraulo і соавт., 1995).

Поєднання літію і карбамазепина. У більшості випадків ця комбинацияхорошо переноситься, однак у пацієнтів групи ризику (з ознаками нейротоксического дії літію або неврологічними захворюваннями в анамнезі) можуть виникнути симптоми нейротоксического ефекту навіть на фоні середніх концентрацій препаратів в крові (D.Ciraulo і соавт., 1995).

Поєднання літію і нейролептиков. На фоні спільного застосування літію і нейролептиков є випадки виникнення клиническойкартини, що нагадує злоякісний нейролептический синдром: розлад свідомості, ригидность м'язів, тремор, акатизия, дискинезії, дистонії, гипертермия. Імовірність розвитку такого стану була найбільшою при комбінації літію з галоперидолом. По даним RPrakash і соавт. (1982), при поєднанні літію сне-ролептиками в 10% випадків неврологічні порушення бувають безповоротні і після скасування психофармакотерапії. Однак все ж ці випадки одиничні і связьвозникших важких побічних ефектів саме з комбінацією препаратів, а не з окремим препаратом, не може вважатися повністю доведеної.

Поєднання нейролептиков з антидепрессантами. Синер-гическое дія обох препаратів на холинергическую систему в деяких случаяхприводит до важких побічних ефектів, таких як затримка сечі, судоми, делирий. У ряді досліджень було показано, що нейролептики і антидепрессантивзаимно игибируют печінковий метаболізм, що, з одного боку, може привести до посилення антидепресивної активності антидепрессантов в присутствиинейролептиков, але з іншою - до виникнення токсичних реакцій як внаслідок небезпечного підвищення концентрації антидепрессанта, так і нейролептиков в крові. Можуть посилитися симптоми вегетативного дисбалансу і екстрапирамидних розладів, а в дуже рідких випадках може бути спровоковане развитиезлокачественного нейролептиче-ского синдрому (D.Ciraulo і соавт., 1995).

Поєднання нейролептиков і карбамазепина. Карбамазе-пинспособен індукувати печінкові ферменти, в зв'язку з чим можливе зниження ефективності нейролептика. Цей процес може відбуватися протягом несколькихнедель, тому при використанні такого поєднання, можливо, буде потрібне поступове підвищення дози нейролептика на 30-50% для поддержаниятерапевтического ефекту (D.Ciraulo і соавт., 1995). У рідких випадках така комбінація може спровокувати делирий.

Поєднання карбамазепина і антидепрессантов. Комбінація трициклических антидепрессантов і карбамазепина може привести до 50% снижениюсодержания антидепрессанта в крові і вислизанню антидепресивного ефекту (D.Ciraulo і соавт., 1995). При поєднанні карбамазепина з некоторимиингибиторами зворотного захвата серотонина (флюоксетин) в частині випадків спостерігався розвиток стану, схожого з серотониновим синдромом, у інших жебольних виявлялися ознаки карбамазепиновой токсичности (смазанность мови, нечіткість зору, диплопия, тремор, головокружіння). Все ці симптомиразвивались при терапевтичній концентрації того і іншого препарата в крові (RPearson, 1990).

Загалом треба відмітити, що новітні препарати як в групі нейролептиков (атипичние нейролептики, зокрема оланзапин), так і в группеантидепрессантов (наприклад, миртазапин) володіють значно кращими показниками интеракції, практично не впливаючи на активність сопутствующихлекарственних коштів.

Висновок

Таким чином, лікування депресивної фази биполярногоаффективного розладу є однією з складних задач, що вимагають від лікаря не тільки знань, тонкого розуміння можливостей лікарських засобів инавиков в області психофармакології, але і хорошої клінічної інтуїції. Незважаючи на велику кількість даних, накопичених внаслідок разнообразнихмасштабних досліджень, терапія такого хворого вимагає від клинициста проведення свого роду мини-дослідження, оскільки застава успіху тут, какнигде, лежить в області індивідуалізації методів кура-ції. Загальні сучасні рекомендації по ведінню хворих з біполярною депресією зводяться до наступного:

Терапія хворих з біполярною депресією повинна починатися при перших ознаках розвитку депресивної фази, навіть якщо це ознаки депресії середнього тягаря (небезпека суицидальних вчинків, небезпека ускладнень у вигляді зловживання психоактивними речовинами).

Препаратом першого вибору при депресії середньої і легкої міри тягаря є літій, антидепрессанти приєднують у разі неефективності літію або при значному тягарі депресивних розладів.

Трициклические антидепрессанти застосовують тільки у разах особливо важких депресивних розладів коротким курсом.

Перевагу віддають антидепрессантам групи ингибиторов зворотного захвата серотонина і моноаминоксидази.

Режим дозування і титрования антидепрессантов не відрізняється від такого при лікуванні монополярной депресії, низькі дози не зменшують імовірність розвитку інверсії афекту, але зменшують імовірність хорошої терапевтичної відповіді.

Підтримуюча і профілактична терапія здійснюється нормотимиками, а у разі недостатнього ефекту - поєднанням нормотимиков з антидепрессантами групи ингибиторов зворотного захвата серотонина і моноаминоксидази.

Для лікування психотической депресії використовують три-компонентну схему: нормотимик, антидепрессант і нейро-лептик.

При ведінні хворих з біполярною депресією необхідно мати на увазі можливість розвитку побічних ефектів або ускладнень, пов'язаних з интеракцией препаратів.

Література

1. Порівняльні особливості профілактичної дії карбамазепина і карбонату літію при афективних ишизоаффективних психозах. Журн. Невропатол. і психіатр. 1988; 12: 64- 71.

2. Аkiskal H.S. Bipolar disorders. In Karasu TB: Treatment of psychiatricDisorders: а task force report of the American psychiatric association. Vol 3, Washington, DC, 1989; 1925- 40.

3. Altshuler L.L., Post R.M., Leverich G.S. et al. Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: а controversy resisted. Am J Psychiatry 1995;153(3):1130-8.

4. Angst J. Switch from depression to mania- а record study over decadesbetween 1920-1982. Psychopharmacology 1985; 18(2- 3): 140- 54.

5. Burrows G.D., Kremer C.M.E. Mirtazapine: clinical advantages in the treatmentof depression. J Clin Psychopharmacol 1997; 17(2, s uppl1): 34S- 39S.

6. Bottlender R., Rudolf D., Strauss A. et al. Antidepressant-associatedmaniform states in acute treatment of patients with bipolar depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neuroscience 1998; 248(6): 296- 300.

7. Calabrese J., Bowden C.L., Sachs G.S. et al. А double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolarI depression. J Clin Psychiatry 1999; 60: 313- 22.

8. Cassano G.B., Musetti L., Soriani А., Savino M. The pharmacologic tretmentof depression: drug selection criteria. Pharmacopsychiat 1993; 26(suppl): 17- 23.

9. Ciraulo D.A., Shader R., Greenblatt D.J. Drug interaction in psychiatry.Williams &Wilkins. 1995.

10. Cohn J.B., Collins, Ashbrook E. et al А comparison of fluoxetine, imipramine, and placebo in patients with bipolar disorders. Int Clin Psychopharmacol 1989; 4: 313- 22.

11. Fieve R.R., Platman S.R., Plutchik R.R. The use of lithium in affective disorders I: acute endogenous depression. Am J Psychiatry 1968; 125: 487- 91. Watanabe S., Ishino Н., Otsuki S. Double-blind comparison of lithium carbomate and imipramine in tretment of depression. Arch Gen Psychiatry 1975; 32: 659-68.

12. Denicoff K.D., Smith-Jackson E.E., Disney E.R. et al. Comparative profilactic efficacy of lithium, carbamazepine and the combination in bipolardisorder. J Clin Psychiatry 1997; 58(11): 470- 8.

13. Frances A.J., Kahn D.A., Carpenter D. et al. The expert consensus guidlinesfor tretment depression in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl.4): 73- 9.

14. Goodwin Р., Extin I. Bupropion and fluoxetine in depressive subtypes Ann Clin Psychiatry 1989; 1: 119- 22.

15. Gelenberg A.J. Hopkins H.S. Report of the efficacy of treatment for bipolar disorder. Psychopharmacol Bull 1994; 29: 447- 56.

16. Glazer W.M. Olanzapine and new generation of antipsychotic agents:patterns of use. J Clin Psychiatry 1997; 58(suppl 10): 18- 21.

17. Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-depressive Illness NY: Oxford University Press; 1990.

18. Haykal R.F., Akiskal H.S. Bupropion as а promissing approach to rapid cyclin bipolar II patients. J Clin Psychiatry 1990; 51: 450- 5.

19. Kukopoulos А., Caliari В., Tundo A. et al. Rapid cyclers, temperament and antidepressants. Comr Psychiatry 1983; 24: 249- 58.

20. Kukopoulos А., Minnai А., Muller-Oelinghausen B. The influence of mania and depression on the pharmacokinetics of lithium: а longitudinal single-casestudy. J Affect Disord, 1985; 8: 159- 66.

21. Lerer В., Birmacher В., Ebstein R.P. et al. 48-hour depressive cyclinginduced by antidepressant. Br J Psychiatry 1980; 137: 183- 5.

22. Lewis J.K, Winokur G. The induction of mania: а naturalistic history studywith controls. Arch Gen Psychiatry 1982; 39(3): 303- 6.

23. McElroy S.L., Keck P.E. Treatment guidlines for valproate in bipolar andschizoaffective disorders. Can J Psychiatry 1993; 38(suppl 3): S62- S66.